ワンポイントコース予約フォーム

※印のある項目は、必ずご入力ください。

1. ご希望日・ご希望コース・予約状況などを人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
2. 当院からのご連絡は、業務時間内9:00〜17:00とさせていただきますので、ご了承ください。
3. 受信日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。

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受診希望日※	本日より２週間以内の日時はお選びいただけません。 予約状況によっては受診日のご希望に添えないことがあります。 入力欄又はカレンダーアイコンをクリックして希望日を選択してください。 第一希望日 第二希望日 第三希望日 その他 (フリー入力 ⁄ [記入例] 7月中の水曜日以外で希望。出来れば土曜日を希望。など)
ワンポイントコース※ 複数選択可	CT 肺がんコース-A ¥13,000(税別) 肺がんコース-B ¥23,000(税別) 頭部CTコース ¥13,000(税別) 内蔵脂肪コ一ス ¥4,500(税別)
	胃がん 胃がんコ一ス-A ¥15,000(税別) 胃がんコ一ス-B ¥18,000(税別) 胃がんコ一ス-C ¥23,400(税別)
	胆のう・膵臓・消化器 胆のうがんコース ¥10,000(税別) 膵臓がんコース-A ¥15,000(税別) 膵臓がんコース-B ¥10,000(税別) 消化器コース ¥5,000(税別)
	レディース レディースコース-A(超音波) ¥5,000(税別) レディースコース-A(マンモ) ¥7,000(税別) レディースコース-A(超音波とマンモ両方) ¥10,000(税別) レディースコース-B ¥5,000(税別) レディースコース-C ¥7,000(税別) レディースコース-D ¥2,500(税別) レディースコース-E ¥2,500(税別)
	超音波・頚部・甲状腺・前立腺 頸動脈コース ¥5,000(税別) 甲状腺コース ¥10,000(税別) 前立腺がんコース-A ¥7,200(税別) 前立腺がんコース-B ¥2,200(税別)
	血液コース 血液コース ¥59,500(税別)
	ヘリコバクターピロリ菌検査 ピロリコース-A ¥3,000(税別) ピロリコース-B ¥3,500(税別) ピロリコース-C ¥6,000(税別)
	アルコール体質検査 アルコール体質検査 ¥3,500(税別)
	その他のオプション 骨密度検査 ¥3,000(税別)  脈波検査と動脈硬化測定 ¥3,000(税別)
氏名※
フリガナ※
生年月日※	（例）2014/01/01
性別※	男性 女性
自宅住所	〒（例）123-4567
メールアドレス※
確認用メールアドレス※
電話番号※	（例）090-0000-0000
希望連絡方法※	電話  メール
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