人間ドック・健診予約フォーム
※印のある項目は、必ずご入力ください。
ご希望日・ご希望コース・予約状況などを人間ドック担当者が確認・調整し、ご連絡させていただきます。
当院からのご連絡は、業務時間内9:00〜17:00とさせていただきますので、ご了承ください。
受診日決定後のキャンセル・変更は電話によるご連絡をお願いいたします。
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受診希望日
※
本日より2週間以内の日時はお選びいただけません。
予約状況によっては受診日のご希望に添えないことがあります。
入力欄又はカレンダーアイコンをクリックして希望日を選択してください。
第一希望日
第二希望日
第三希望日
その他
※それぞれの日程でご希望の時間帯などもご記入ください
※江東区乳がん検診についてはお電話でお申し込みください。
(フリー入力 ⁄ [記入例] 7月中の水曜日以外で希望。出来れば土曜日を希望。など)
氏名
※
フリガナ
※
生年月日
※
(例)2014/01/01
性別
※
男性
女性
自宅住所
※
〒
(例)123-4567
建物名・お部屋番号もご記載ください
メールアドレス
※
確認用メールアドレス
※
電話番号
※
(例)090-0000-0000
希望連絡方法
※
電話
メール
メールをご希望の場合、「迷惑メール」等の設定で当院からの連絡メールが受診できないことがございます。kyowa-doc@aiiku-med.or.jpがご受診できる設定をお願いいたします。
個人で当院の人間ドック・健診・ワンポイントコースをご希望の場合
※
■ご希望される当院コース名・オプションをご記載ください
健康保険組合、取りまとめ機関を通してのご受診の場合
※
ご不明の場合はお電話でお問合せください
受診者の区分
※
被保険者(本人)
被扶養者(配偶者)
被扶養者(配偶者以外)
■健康保険組合名をご記載ください
健康保険組合
■取りまとめ機関がございましたらご記載ください
なし
東京都総合組合保健施設振興協会(東振協)
日本健康文化振興会
イーウェル
LSIメディエンス
労働衛生協会
バリューHR
ベネフィットワンヘルスケア
その他
■健保又は取りまとめ機関の正確なコース名をご記載ください。
■健保又は取りまとめ機関の追加オプションがございましたらご記載ください。
■その他のオプション検査を個人(自費)で希望される場合はご記載ください。